¿Está usted inscrito en Medicare o tiene pacientes que lo estén?

analizamos la cobertura de Medicare para los estudios del sueñoAquí.

En esta publicación, aprenda sobre la cobertura de Medicare Parte B para CPAP y otras terapias PAP (la Parte B cubre ciertos servicios médicos, atención ambulatoria, suministros médicos y servicios preventivos).

¿Cubre Medicare la CPAP y otras terapias de presión positiva continua en las vías respiratorias (PAP) para la apnea del sueño?

Sí. Medicare cubre una prueba de 3 meses deterapia CPAP (obtenga más información sobre CPAPaquí)si le han diagnosticado apnea obstructiva del sueño(obtenga más información sobre la AOSaquí) y cumple con uno de los siguientes criterios:

• AHI o RDI > 15 eventos por hora con un mínimo de 30 eventos o
• AHI o RDI > 5 a 14 eventos por hora con un mínimo de 10 eventos registrados y documentación de:somnolencia diurna excesiva, deterioro cognitivo, trastornos del estado de ánimo o insomnio; o
• Hipertensión, cardiopatía isquémica o antecedentes de accidente cerebrovascular

Aquí tienes un enlace para obtener más información sobre el IAH y el IDR, cómo se calculan y qué significan.

Medicare también exige ambas cosas:

1. Una evaluación clínica presencial por parte del médico tratante antes de una prueba de sueño para evaluar al paciente con apnea obstructiva del sueño (AOS)
1. Que el paciente o su cuidador recibieron instrucciones del proveedor de CPAP sobre el uso y cuidado adecuados del CPAP

Si usted supera con éxito la prueba de 3 meses de PAP, Medicare puede continuar con la cobertura si se cumplen los siguientes criterios:

• Reevaluación clínica entre el día 31 y el día 91 después de comenzar la terapia, que incluya: El médico tratante documenta que el paciente se está beneficiando de la terapia; y
• El médico tratante revisa la evidencia objetiva de uso

Los proveedores de CPAP (la empresa de DME o HME) pueden proporcionar datos objetivos mediante la descarga directa de datos (obtenga más información sobre las máquinas CPAP inteligentesaquí) o mediante la inspección visual de la documentación de datos de uso proporcionada en un informe escrito que el médico revisa e incluye en el historial clínico del paciente. Muchas otras compañías de seguros están siguiendo el ejemplo de Medicare y exigen comprobante de uso antes de continuar pagando por la máquina. Obtenga más informaciónaquí.

Si no se documenta la adherencia al tratamiento durante los primeros tres meses, el paciente no supera el periodo de prueba. Si desea reanudar el tratamiento, deberá comenzar de nuevo con una nueva evaluación presencial y un estudio del sueño en el centro (las pruebas de sueño domiciliarias no son suficientes).

¿Cómo define Medicare el cumplimiento o la adherencia al tratamiento con CPAP?

Medicare define la adherencia como el uso del dispositivo durante más de 4 horas por noche durante el 70% de las noches (es decir, 21 noches) durante un período consecutivo de 30 días en cualquier momento durante los primeros tres meses de uso inicial.

¿Cuál es el plazo de alquiler para la terapia PAP?

Si la prueba de 3 meses resulta exitosa (ver más arriba), Medicare continuará cubriendo el dispositivo PAP en régimen de alquiler durante un máximo de 13 meses en total, hasta el precio de compra del dispositivo (obtenga más información sobre la diferencia entre el alquiler y la compra de CPAPaquí).

¿Cubrirá Medicare el CPAP si ya tenía una máquina antes de obtener Medicare?

Sí, Medicare puede cubrir el alquiler o la sustitución de una máquina CPAP y/o los suministros para CPAP si cumple con ciertos requisitos.

¿Cuándo cubre Medicare la terapia binivel o BiPAP?

Medicare cubrirá un dispositivo de asistencia respiratoria de dos niveles sin respaldo (lo que se conoce como bi-nivel o BiPAP) para pacientes con apnea obstructiva del sueño si el paciente cumple con los criterios para la terapia PAP (descritos anteriormente) y:

1. Se ha probado la CPAP y se ha demostrado su ineficacia según ensayos terapéuticos realizados tanto en centros especializados (centros del sueño) como en el domicilio del paciente.
1. Se realiza una reevaluación clínica presencial durante el período de prueba de 3 meses. El médico debe documentar que se abordaron los siguientes problemas antes de cambiar de CPAP:Ajuste y comodidad de la mascarilla (lea más sobre los diferentes tipos de mascarillas y cómo se ajustan aquí).
1. La configuración de presión de CPAP impedía tolerar la terapia y se probaron configuraciones más bajas, pero no lograron: Controlar los síntomas de la AOS; o
1. Mejorar el sueño; o
1. Reducir el IAH/IDR a niveles aceptables

Si el paciente cambia a un dispositivo de dos niveles durante el período de prueba de 3 meses, la duración de la prueba no se modifica siempre que queden al menos 30 días. Si quedan menos de 30 días del período de prueba, se deberá realizar una reevaluación antes del día 120 (siguiendo los mismos criterios que para la adherencia a la CPAP).

¿Qué se requiere en la evaluación clínica inicial presencial?

Las aportaciones escritas de la evaluación pueden incluir:

Historia

• Signos y síntomas de trastornos respiratorios del sueño, que incluyen ronquidos, somnolencia diurna, apneas observadas, ahogo o jadeo durante el sueño y dolores de cabeza matutinos
• Duración del síntoma
• Inventario validado de higiene del sueño, como la Escala de Somnolencia de Epworth (puede descargar la escalaaquí).

Examen

• Evaluación focalizada del sistema cardiopulmonar y de las vías respiratorias superiores
• Circunferencia del cuello (este es un factor de riesgo para la apnea obstructiva del sueño; obtenga más informaciónaquí).
• Índice de masa corporal (IMC)

¿Qué información exige Medicare en la receta para el CPAP y sus suministros?

1. Nombre del beneficiario/paciente
1. Nombre del médico tratante
1. Fecha del pedido
1. Descripción detallada de los artículos (tipo de dispositivo y consumibles, ajuste de presión para la máquina)
1. Firma del médico y fecha de la firma
1. NPI del médico
1. Duración de la necesidad
1. Diagnóstico

Nuestro formulario de solicitud de servicio cumple con los requisitos para solicitar servicios para pacientes de Medicare. Puede descargarlo aquí:

Descargar SRF (Rx)

¿Con qué frecuencia Medicare cubre los suministros de reemplazo para el dispositivo de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP)?

Aquí tienes un resumen del programa de reemplazo de suministros de Medicare. Para obtener más detalles (incluyendo cómo saber cuándo necesitas reemplazar tu equipo), consultaesta publicación.

¿Cuánto pagará Medicare por una máquina CPAP u otra máquina PAP?

Medicare pagará el 80 % del monto aprobado por Medicare para un dispositivo PAP después de que hayas cubierto tu deducible de la Parte B (obtén más información sobre esto y otros términos de segurosaquí). Si tienes un seguro secundario, este podría cubrir el 20 % restante (lee nuestra publicación sobre cuánto cuestan los estudios del sueñoaquí).

Aunque Advanced Sleep Medicine Services, Inc. no tiene contrato para facturar máquinas y suministros CPAP a pacientes de Medicare (sí facturamos estudios del sueño), tenemos contrato con muchos grupos de atención médica administrada (HMO) que administran beneficiarios de Medicare. Para ver la lista completa de las aseguradoras con las que tenemos contrato, haga clic en el botón a continuación.

Consulte nuestra lista de seguros contratados

Fuentes:https://www.medicare.gov/coverage/sleep-study.html http://www.aasmnet.org/codingfaq.aspx#350 https://med.noridianmedicare.com/web/jeb/education/event-materials/polysomnography-and-sleep-studies-qa https://med.noridianmedicare.com/documents/10542/2840524/Polysomnograpy+and+Sleep+Studies+Presentation http://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-07-12-00250.pdf

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