Para médicos
Formulario de solicitud de servicio
Utilice el siguiente formulario para derivar a un paciente a una prueba de sueño domiciliaria (HST) o a una terapia con CPAP. Descargue, complete y envíe por fax o correo electrónico el formulario firmado junto con la documentación justificativa.
Descargue el formulario
Hay dos versiones disponibles. El PDF rellenable se puede completar en pantalla antes de imprimirlo. La versión no rellenable es para escribir a mano.
Cómo enviar
Complete toda la información del paciente, historial y síntomas, y seleccione el servicio solicitado.
El médico debe firmar y fechar el formulario. Los pacientes de Medicare requieren médicos certificados por PECOS.
Adjunte el historial clínico y la exploración física o las notas de evolución y una copia de la tarjeta del seguro del paciente.
Envíe el paquete completo por fax al (877) 855-6227 o por correo electrónico a orders@sleepdr.com.
Servicios cubiertos
Prueba de sueño domiciliaria (HST)
Códigos CPT: 95806, 95800, G0399, G0400. Incluye interpretación profesional por un médico cualificado de la ASMS.
HST con aparato oral
Prueba de sueño domiciliaria combinada con evaluación de dispositivos orales. Solo se aceptan pagos con PPO, Medicare o en efectivo.
Terapia PAP — Dispositivo
Suministro de dispositivos APAP o CPAP. Ajustes predeterminados de APAP: 4–20 cm/H₂O. Remisión a una empresa asociada.
Terapia PAP: suministros
Suministros continuos: mascarillas, tubos, humidificador, filtros y accesorios según el cronograma de necesidades.
Pacientes de Medicare: El médico remitente debe estar certificado por PECOS. Solo podemos enviar los expedientes al número de fax que tenemos registrado. Si necesita que los expedientes se envíen a un número de fax diferente, llámenos al (877) 775-3377.
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