La Asociación Americana de Diabetes estima quecasi 30 millones de estadounidenses viven con diabetes.

Aún más preocupante es que la diabetes es la séptima causa principal de muerte en Estados Unidos. Esta afección puede ser causada por un problema autoinmune, en el que el cuerpo ataca las células del páncreas que producen insulina para mantener los niveles de azúcar en sangre bajo control. Esto se conoce como diabetes tipo 1. O bien, puede tratarse dediabetes tipo 2, que surge de la resistencia a la insulina, donde el cuerpo no responde a la insulina y el azúcar en sangre permanece en niveles anormales. La diabetes tipo 2 es más común y no es una enfermedad autoinmune, sino más bien una "enfermedad relacionada con el estilo de vida", antes conocida como diabetes de inicio en la edad adulta o diabetes no insulinodependiente. No existe cura para la diabetes tipo 2, pero se puede controlar y prevenir.

La diabetes tipo 2 suele asociarse con la obesidad, la hipertensión arterial y las enfermedades cardíacas, pero investigaciones recientes han identificado otra afección que también está relacionada: la apnea del sueño.

La apnea del sueño es más que un simple problema de calidad del sueño. Se trata de una interrupción de la respiración, generalmentecausada por el colapso del tejido de la parte posterior de la garganta, que obstruye las vías respiratoriasy se asocia con diversos problemas de salud. Los expertos están convencidos de queeste trastorno aumenta el riesgo cardiovascular, por ejemplo. Además, cada vez hay más evidencia de que la apnea del sueño puede contribuir a problemas como la resistencia a la insulina, la intolerancia a la glucosa y la diabetes tipo 2.

“Si usted tiene hipertensión (presión arterial alta), es más probable que padezca apnea obstructiva del sueño; y si padece apnea del sueño, es más probable que padezca hipertensión”,afirmael Dr. Said Mostafavi,director médico de Advanced Sleep Medicine Services, Inc. y especialista en sueño. “Del mismo modo, si usted tiene diabetes, es más probable que padezca apnea del sueño; y si padece apnea del sueño, es más probable que padezca diabetes. Por lo tanto, aunque no comprendemos todos los mecanismos, sabemos que existe una conexión entre la diabetes y la apnea del sueño. La incidencia de apnea obstructiva del sueño en pacientes con diabetes es mayor que en la población general, independientemente del IMC. La prevalencia de apnea obstructiva del sueño es del 71 % en pacientes con diabetes tipo 2. Esto es significativamente mayor que en la población general, que oscila entre el 4 % y el 10 %”.

La apnea del sueño y la diabetes están relacionadas

Los estudios indican que aproximadamente el 71% de las personas con diabetes pueden padecer apnea del sueño. Si bien la relación entre la apnea del sueño y la diabetes podría sorprender al público en general, médicos y científicos han observado ciertos patrones que lo sugieren.

«En los últimos cinco a diez años se han publicado numerosos estudios que demuestran una fuerte relación entre la apnea del sueño y la diabetes, especialmente la diabetes tipo 2», afirma Frédéric Gagnadoux, profesor de medicina en la Universidad de Angers y neumólogo especializado en trastornos respiratorios del sueño. Una revisión de la evidencia que vincula ambas afecciones, realizada en 2012, estimó que alrededor del 71 % de las personas con diabetes tipo 2 podrían padecer apnea del sueño, según un promedio de cinco estudios que analizaron un total de 1200 pacientes¹.

La relación también se da en sentido contrario. Un estudio de 2014 analizó a 6616 personas que participaron en la Cohorte Europea de Apnea del Sueño y examinó cuántas padecían tanto apnea del sueño como diabetes tipo 2. El 28,9 % de las personas con apnea grave tenían diabetes, incluso después de que los investigadores tuvieran en cuenta otros factores de riesgo como la obesidad². En otras palabras, casi un tercio de las personas con apnea grave del sueño también padecían diabetes tipo 2.

Los investigadores también descubrieron que las personas con apnea más grave tenían mayor probabilidad de padecer diabetes tipo 2: la prevalencia de la diabetes variaba según la gravedad de la apnea del sueño. La conclusión del estudio indica: «Una mayor gravedad de la apnea obstructiva del sueño se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 concomitante y un peor control de la diabetes en pacientes con esta afección».

Niveles medios ajustados de HbA1c entre sujetos diabéticos estratificados por gravedad de la AOS (apnea obstructiva del sueño)

Esta evidencia ha llevado a la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño a recomendar quecualquier persona con diabetes tipo 2 se someta a una prueba de apnea del sueño.

La apnea del sueño provoca hipoxemia y sueño fragmentado, lo que puede conducir a la diabetes

A pesar de las pruebas que demuestran una fuerte conexión entre la diabetes y la apnea del sueño, los investigadores aún no saben con exactitud cómo la apnea del sueño puede provocar diabetes ni si existen otras afecciones subyacentes que puedan causar ambos trastornos.

La relación, o parte de ella, podría deberse a que la apnea del sueño y la diabetes comparten algunos factores de riesgo. La obesidad y las enfermedades cardiovasculares están relacionadas con ambas afecciones. La apnea del sueño no soloaumenta la probabilidad de desarrollar enfermedades cardiovasculareslas personas con diabetes tienen al menos el doble de probabilidades de desarrollar enfermedades cardíacas.según el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales,

La obesidad es otro factor de riesgo conocido para las enfermedades cardíacas, pero además, un estudio realizado con 306 pacientes obesos con diabetes reveló que un sorprendente 86 por ciento de ellos también padecía apnea del sueño no diagnosticada³. Todas estas afecciones parecen estar relacionadas.

Los expertos tienen algunos indicios de qué mecanismos biológicos podrían estar detrás de esta conexión, basándose en cómo la apnea del sueño afecta al cuerpo.

«La apnea del sueño nocturna tiene dos consecuencias principales», afirma Gagnadoux. Señala la hipoxemia, es decir, los momentos en que la concentración de oxígeno en la sangre desciende por debajo de los niveles normales, y la fragmentación del sueño. «Sabemos, gracias a estudios en animales, que ambas son factores de riesgo para desarrollar resistencia a la insulina», añade.

La hipoxemia puede desencadenar una reacción en cadena en el organismo que provoca intolerancia a la glucosa y un aumento del estrés oxidativo, lo que significa que el cuerpo tiene un exceso de moléculas llamadas especies reactivas de oxígeno. Estas moléculas puedenalterar la capacidad del cuerpo para repararse a sí mismo. Todo este proceso también puede contribuir a la resistencia a la insulina.

La fragmentación del sueño, en cualquiera de sus formas, puede generar estrés en el organismo y provocar la liberación de cortisol, una hormona que altera significativamente el metabolismo. Los despertares frecuentes también pueden causar resistencia a la insulina, mayor apetito y antojo de carbohidratos. Todos estos cambios pueden contribuir al desarrollo de la diabetes. Incluso se ha relacionado una mayor variabilidad del sueño con problemas para controlar la glucosa en sangre.⁴ «Cuanto más grave sea la apnea, mayor será la alteración en el control de la glucosa del paciente», afirma Mostafavi.

La terapia CPAP alivia la apnea del sueño y puede ayudar a controlar la diabetes

Dado que la apnea del sueño y la diabetes parecen estar relacionadas, los investigadores han intentado determinar si el tratamiento de este trastorno del sueño podría mejorar la diabetes de los pacientes. Sin embargo, los estudios que han analizado el efecto del tratamiento de referencia para la apnea del sueño —laterapia de presión positiva continua en las vías respiratorias o CPAP—han mostrado resultados contradictorios.

Por un lado, algunos estudios han demostrado que la terapia CPAP podría mejorar la diabetes. Un estudio de 2012 analizó a 50 personas con apnea del sueño de moderada a grave para determinar si la CPAP podía ayudar a controlar su diabetes. A la mitad de los participantes se les administró tratamiento con CPAP y a la otra mitad un tratamiento simulado durante ocho semanas. El equipo descubrió que la terapia no normalizó por completo los niveles de glucosa en sangre, pero sí mejoró la sensibilidad a la insulina en personas con apnea del sueño grave.⁵.

En otro ensayo de seis meses de duración, 50 pacientes con apnea del sueño y diabetes se dividieron en un grupo que recibió CPAP y otro que no. Las medidas de resistencia y sensibilidad a la insulina, así como la tolerancia a la glucosa, mejoraron en el grupo tratado, en consonancia con mejores niveles de oxígeno en sangre durante la noche.⁶.

Por otro lado, un estudio realizado en Australia, en el que también se administró CPAP real o un placebo a 298 personas, no halló mejoría en el control de la glucosa en sangre^7. Para explicar sus resultados, el equipo australiano escribió que "es posible que el impacto de la apnea obstructiva del sueño sea relevante principalmente para el desarrollo de la diabetes, pero no para el control de la diabetes ya establecida"

El trabajo de Gagnadoux ha intentado dilucidar las razones por las que la CPAP puede o no ser beneficiosa para la diabetes en pacientes que padecen ambas afecciones. Él y sus colegas estudiaron a 762 personas diagnosticadas con apnea del sueño tras su primera polisomnografía. Entre los participantes se encontraban 497 personas con diagnóstico previo de diabetes. Las 265 restantes no tenían diagnóstico de diabetes antes del estudio, pero fueron seleccionadas por presentar niveles elevados de glucosa en sangre.

Los hallazgos del equipo de investigación podrían ayudar a explicar por qué a los expertos les ha costado comprender si la CPAP puede ayudar a aliviar los síntomas de la diabetes.

En general, encontraron que las personas con apnea del sueño más severa tenían un control de glucosa más bajo, lo que significa que su glucosa en sangre era más propensa a estar elevada^8. Sin embargo, este patrón no fue evidente en el grupo de personas que ya habían sido diagnosticadas con diabetes y que estaban recibiendo tratamiento. "Potencialmente, esto significa que el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño tiene un mayor efecto en el control de la glucosa en sangre en pacientes recién diagnosticados", explica Gagnadoux. Los pacientes que ya controlan su diabetes podrían no ver mejoras al comenzar con la CPAP. Sin embargo, eso no significa que la terapia con CPAP no valga la pena.

«Cuando se trata a un paciente con apnea del sueño y diabetes, hay que tratar la apnea del sueño, pero también hay que hacer todo lo posible por tratar la diabetes», afirma Gagnadoux. Hasta el momento, los estudios no demuestran que tratar la apnea del sueño por sí solo sea eficaz para la diabetes.

Aun así, Mostafavi recomienda que los médicos consideren la terapia CPAP para pacientes con apnea del sueño, especialmente para aquellos que padecen tanto apnea del sueño como diabetes. «Los datos sobre el tratamiento con CPAP y el control de la glucosa son contradictorios; no puedo afirmar que someter a las personas a CPAP vaya a curar su diabetes», afirma. «Algunos experimentan mejoría, otros no. Pero la apnea del sueño es una afección importante que requiere tratamiento»

A medida que avanza la investigación, queda claro que los médicos deberían hablar con sus pacientes diabéticos sobre el sueño

Aunque los expertos no comprendan el mecanismo exacto que explica la relación entre la diabetes y la apnea del sueño, saben que existe. Además, la conexión es lo suficientemente fuerte, y las consecuencias de no tratar cualquiera de estas afecciones son lo suficientemente peligrosas, como para que los médicos consideren seriamente preguntar a sus pacientes con diabetes sobre la calidad de su sueño.

Mostafavi aconseja a sus colegas médicos que obtengan un historial clínico completo de sus pacientes. «Si un paciente tiene sobrepeso, pregúntele si ronca o si su pareja se queja de ruidos al dormir. Pregúntele también si tiene sueño; ese es el síntoma característico de la apnea del sueño: somnolencia diurna», afirma. Pero asegúrese también de preguntarle a la pareja. «La información más fiable y completa siempre proviene de la pareja, mientras que la menos fiable proviene del paciente. Quien duerme profundamente no se da cuenta de sus propios ronquidos, pero si su pareja se queja, puede creerle»

Independientemente de si futuras investigaciones respaldan o no la idea de que la terapia con CPAP podría ayudar a controlar la diabetes, tratar ambas afecciones cuando se presentan es fundamental. Ignorar cualquiera de ellas, sin duda, no ayudará.

“Las ventajas de tratar la apnea del sueño por sí sola son suficientes, y las desventajas de tratarla en un paciente que también tiene diabetes son nulas”, afirma Mostafavi.

Si algunos de los indicios de estos estudios se confirman con investigaciones más profundas, la CPAP podría no solo mejorar el sueño, sino también ayudar en el control de la diabetes. Si tiene pacientes, pregúnteles si roncan y hable con su pareja. Si desea una herramienta para evaluar la somnolencia de sus pacientes, descargue la Escala de Somnolencia de Epworth.

Escala de somnolencia de Epworth en inglés y español

Estudios citados:

1. Pamidi, S. y E. Tasali, (2012). Apnea obstructiva del sueño y diabetes tipo 2: ¿Existe un vínculo? Front Neurol, 3(126), eCollection.PubMed2. Kent, BD, et al., (2014). Prevalencia y control de la diabetes mellitus en trastornos respiratorios del sueño: el estudio de la cohorte europea de apnea del sueño (ESADA). Chest, 146(4), 982-990.PubMed 3. Foster, GD et al., (2009). Apnea obstructiva del sueño entre pacientes obesos con diabetes tipo 2. Diabetes Care, 32(6), 1017-1019. PubMed4. Tachikawa R. et al., (2016). Una mayor variabilidad del sueño se asocia con un peor control glucémico en pacientes con diabetes tipo 1. Am J Respir Crit Care Med, . PubMed5. Weinstock TG et al., (2012). Un ensayo controlado de terapia CPAP sobre el control metabólico en individuos con tolerancia a la glucosa alterada y apnea del sueño. Sleep, 35(5), 617-625B.PubMed 6. Martínez-Cerón E. et al., (2016). Efecto de CPAP sobre el control glucémico en pacientes con apnea obstructiva del sueño y diabetes tipo 2. Un ensayo clínico aleatorizado. Am J Respir Crit Care Med. . 7. Shaw JE et al., (2016). El efecto del tratamiento de la apnea obstructiva del sueño sobre el control glucémico en la diabetes tipo 2. Am J Respir Crit Care Med, .PubMed 8. Priou T. et al, (2015). Asociación entre la gravedad de la apnea obstructiva del sueño y el control de la glucosa en pacientes con diabetes no tratada versus tratada. J Sleep Res, 24(4), 425-431.PubMed