Esta es la segunda publicación de una serie sobre las razones más comunes por las que las compañías de seguros médicos no cubren los suministros para CPAP. Como proveedores de equipos para numerosos planes de salud, grupos médicos y asociaciones de proveedores independientes (IPA) en el sur de California, observamos que la cobertura para los suministros de reemplazo de CPAP está cambiando y el proceso se está volviendo más complicado. Compartimos nuestras experiencias con la esperanza de ayudar a más pacientes a aprovechar al máximo los beneficios de su seguro médico para mejorar y mantener su salud.

La razón n.° 1 se aborda en la primera publicación de esta serie. Puedes encontrarla aquí: ¿Por qué mi compañía de seguros no cubre los suministros para CPAP que necesito?

Razón n.° 2: No estás usando tu CPAP al menos 4 horas por noche (es decir, no cumples con el tratamiento)

Parece que cada mes nos enteramos de un nuevo plan de salud o grupo médico que ahora exige comprobante de cumplimiento antes de autorizar el reemplazo de suministros para CPAP. De hecho, antes de que nuestros especialistas en verificación de seguros puedan solicitar la autorización a través de algunos portales de seguros en línea, deben ingresar los datos de cumplimiento del paciente. Si el paciente no cumple, ni siquiera podemos solicitar la autorización.

La prueba de cumplimiento o del uso de CPAP normalmente se refiere a las directrices de Medicare, que definen la adherencia como el uso del dispositivo durante más de 4 horas por noche durante el 70 % de las noches (es decir, 21 noches) durante un período consecutivo de 30 días.

Anthem Blue Cross también sigue estas directrices. Aquí hay un enlace a lasDirectrices de polisomnografía y pruebas de sueño domiciliarias de AIM Specialty Health,que incluyen información sobre el requisito de cumplimiento y establecen: "A menos que se logre y documente el cumplimiento, el uso continuado de dispositivos PAP (y el suministro continuo de los insumos asociados) no puede considerarse médicamente necesario"

Hasta hace poco, las máquinas CPAP registraban los datos de uso cada mañana después de que usted dejara de usarla, guardándolos en una pequeña tarjeta de memoria dentro de la máquina. Para acceder a esos datos, debía enviar la tarjeta por correo al proveedor del equipo para que la descargara y analizara con el software proporcionado por el fabricante. Posteriormente, imprimían un informe y enviaban una copia por fax a su médico y a su compañía de seguros médicos.

Afortunadamente, los fabricantes de CPAP han respondido a los requisitos de cumplimiento cada vez más estrictos diseñando nuevos dispositivos que incluyen módems inalámbricos para transmitir datos de uso a su proveedor de equipos, a su médico e incluso directamente a su compañía de seguros (obtenga más informaciónaquí). Llevamos 18 meses distribuyendo exclusivamente dispositivos CPAP con módems inalámbricos. Esto evita la molestia de enviar tarjetas de datos por correo.

Una vez que haya demostrado que cumple con el tratamiento durante un mínimo de 21 noches, su proveedor de equipos podrá enviar la información a su compañía de seguros médicos para obtener la autorización para los suministros de CPAP.

Qué hacer si no cumples con la terapia CPAP y necesitas nuevos suministros:

Comuníquese con su proveedor de equipos y solicite hablar con un técnico o terapeuta que pueda ayudarle con cualquier problema que tenga con su terapia.Nuestra responsable de cumplimiento, Linda, habla a diario con pacientes que tienen dificultades (ya lo hemos dicho: ¡la CPAP no es fácil, pero es necesaria!). Se asegura de que su equipo funcione correctamente, les pregunta si tienen algún problema técnico y les ofrece consejos útiles para que adquieran el hábito de usar el dispositivo todas las noches. Si la asistencia telefónica no es suficiente, ofrecemos citas presenciales para la adaptación de la mascarilla o la revisión del dispositivo en nuestros centros del sueño locales. Comuníquese con su proveedor para ver qué ayuda puede ofrecerle.
Habla con tu proveedor de equipos sobre la posibilidad de pagar en efectivo los suministros mínimos necesarios para cubrir tus gastos hasta que puedas realizar tu próximo pedido completo a través del seguro. Es un círculo vicioso: no puedes obtener suministros nuevos porque no cumples con la normativa, pero tampoco puedes usar tu dispositivo y cumplirla porque no tienes suministros nuevos. Lamentablemente, la única solución es pagar en efectivo hasta alcanzar los requisitos mínimos de cumplimiento.
Hable con su médico.Si ya ha trabajado con su proveedor de equipos y aún tiene dificultades con la terapia, es posible que necesite otro estudio del sueño para determinar una presión de CPAP más adecuada o debería hablar con un especialista del sueño sobre cómo adaptarse a la terapia con CPAP o incluso considerar alternativas a la CPAP (obtenga más información sobre las alternativas a la CPAP aquí).

Si bien entendemos que las compañías de seguros médicos no desean pagar por equipos que no se utilizan, lograr el éxito con la terapia CPAP es todo un reto. Por eso, es importante colaborar estrechamente con su proveedor de equipos y su médico para obtener el apoyo necesario y mantener el éxito de la terapia CPAP.

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Fuentes:

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